汤钊猷院士:人类不断制造癌症 再不收敛癌会越治越多

2020-5-22 15:34     来源:网易科技     

每年新发恶性肿瘤病例392.9万例,死亡估计约233.8万人;近10多年来,恶性肿瘤发病率每年保持约3.9% 的增幅,死亡率每年保持2.5% 的增幅……这是国家癌症中心去年一份恶性肿瘤流行情况分析报告中提及的数字。有人据此换算,中国平均每分钟就有七人被确诊癌症,平均每天被确诊癌症的患者超过了一万人。

癌症,是医学界公认的老大难顽症。

“医学上消灭癌细胞的战略无法得到全胜,即使根治性治疗后,仍面临癌复发转移的问题;过去继续用消灭去对付复发转移,仍然没有完全解决问题。” 根据临床实践,中国工程院院士汤钊猷对网易科技《科学大师》记者说,对付癌症,也要讲究战略战术,就像对付犯罪,“除死刑(消灭)外,还需有徒刑(改造)”。

他透露,目前已经可以通过改造癌细胞、改造肿瘤微环境、提升人体免疫力等办法使癌症改邪归正。

90岁高龄的汤钊猷教授,是中国工程院首位临床肿瘤学界的院士、国际最著名的肝癌研究专家之一、复旦大学肝癌研究所名誉所长,从事癌症临床研究超过50年,他奠定了小肝癌研究的基础,使肝癌由“不治之症”变为“部分可治之症”,并在国际上最早提出“亚临床肝癌”的概念。

上世纪80年代和90年代,汤钊猷带领团队科研攻关,实现了将不能切除的大肝癌缩小再切除的课题研究,使病人的寿命得到延长。之后,为研究肝癌转移复发机制、筛选抗转移药物,汤钊猷又在国际上最早建成了高转移人肝癌裸鼠模型和高转移潜能人肝癌细胞系。


▲图源:受访者供图

游泳可以提升治癌效果;对癌症不应一味赶尽杀绝(因为会引发癌转移),而要消灭+改造并举。只要生活质量好,病人带瘤生存也是可以的……,从实践过程中,汤钊猷总结出了不少癌症治疗和医学心得、理念。

不战而屈人之兵——是他提倡的癌症治疗最高境界,《孙子兵法》、《论持久战》等战场上适用的非医学专业理论,也被他大加肯定,并结合运用到临床实践。

在接受《科学大师》栏目采访时,汤钊猷也告诫人们,应该定期接受癌症筛查或体检,争取尽可能早发现处在潜伏期的癌症。他介绍,目前的早诊早治仍然是医学上最管用的治癌手段,“千万不要漏查。我曾遇到,不少人因漏查一年,失去早诊早治机会而丢了性命。”

癌症为什么难治、有哪些诱因和机制、应该怎样防癌?网易科技《科学大师》栏目本期编发对汤钊猷院士的专访上篇。

Part 1在防治癌症的同时,人们又不断地制造癌症

《科学大师》:癌症为什么会成为头号杀手和难治之症?尤其是肝癌,有研究称这是发病率和死亡率最高的癌种之一,什么原因?

汤钊猷:应该说,心脑血管疾病(尤其脑梗和心梗)和癌症是我国头号杀手。死于癌症的,肺癌是第一位,肝癌是第二位。全世界肝癌发病仍在上升。40几年前我到江苏启东肝癌高发区一年,那里肝癌多,主要是三个因素:一是喝污染(如农药)的宅沟水,二是吃黄曲霉毒素污染的玉米,三是肝炎多。照理这三个因素已明显改善,为什么现在肝癌仍然严重?

大家知道我国最早的哲学经典叫《易经》,“易”就是“变易”,世间万物都不断在变。肝癌中最多是“肝细胞癌”,而另一种“肝内胆管癌”现在“变”得多起来,显然引起的因素也不同;过去肝癌是前述三大因素,现在糖尿病、肥胖、酗酒等又“变”成新的因素。我看到长江流域抗生素污染调查:长三角近80% 儿童尿液中检出兽用抗生素;养殖用料还有激素(和肥胖有关),还有残留农药(致癌)的污染等;电视剧过去是“烟不离手”,现在变成“酒不离口”;都可能和肝癌发病上升有关。

追根索源,工业化过度,空气污染,温室效应,气候反常;森林砍伐,资源开发过度;塑料引起的生态灾难,连深海鱼肚里都有塑料微粒,所以人也在吃塑料微粒;抗菌素滥用导致超级细菌;还扰乱肠道菌群,可降低免疫功能;利益驱动的养殖;对野生动物的过度干预;城镇化和装修污染;电脑和手机的过用;以车代步;人们多坐少动;等等,都是疾病之源。为此人类对大自然的过度干预,以及不良生活方式又“变”成癌症之源。

人类一方面在防治癌症,另一方面又以更大的力度“制造癌症”,不从这个角度去预防,癌症只会越治越多。对付单病原体的传染病都不易,控制多因素的癌症就更难,绝不是靠几种“神药”就能解决的。“生老病死”是“不变”的自然规律,疾病只能控制,不能消灭。

《科学大师》:看到一些癌症已经有疫苗了,比如宫颈癌,是不是也可以理解,并不是所有癌症种类都是绝症,也有好治的癌症?

汤钊猷:的确,2020年《柳叶刀》杂志有一篇文章说,“如女性广泛接种人乳头瘤病毒疫苗,本世纪末将可能基本消灭宫颈癌”,这确实是非常振奋人心的消息。我搞肝癌,其实乙型肝炎疫苗的接种,已在我国减少了乙型肝炎病人,从而理应减少肝癌。

然而如上所述,肝癌的病因“变”得复杂起来,乙型肝炎只是因素之一。1980年世界卫生组织宣布全球消灭天花,据说这是迄今人类唯一通过疫苗消灭的疾病。但天花是由一种天花病毒(且不容易变异)引起的,而癌症总体而言,是一个多因素引起的疾病,所以希望通过疫苗来解决癌的问题并不容易。

Part 2 提高癌症疗效,还是要强调早诊早治

《科学大师》:您研究的小肝癌是一个什么概念?为什么需要重点研究小肝癌?放到整个肝癌领域甚至癌症领域,攻克它的意义是什么?

汤钊猷:“小肝癌的研究”,实际上就是肝癌的早诊早治的研究。肝癌所以难治,重要的原因是病人到医院看病时大多已是晚期。肝癌不同于乳癌在表浅容易摸到,等到有症状,肿瘤至少已有大苹果大小,只有一成的病人能够手术切除,切除后能生存5年以上的也只有一成多一点,所以肝癌是不治之症。

1970年代,那时还没有超声和 CT,我们的团队发现,单纯用验血中“甲胎蛋白”便可诊断出没有症状的肝癌,没有症状的肝癌大多直径不到5厘米,所以叫“小肝癌”。

小肝癌大多能够手术切除,切除后生存5年以上(的概率)可达到五六成。这样肝癌便从“不治之症”变为“部分可治之症”。直到将近半个世纪后的今天,无论美国、意大利或日本的大系列病例统计,都认为肝癌预后的改善,主要归因于早诊早治。当今癌症的早诊早治,已成为多数实体瘤疗效提高的主要方向。



▲汤钊猷院士工作现场 /图源:健康时报等

《科学大师》:癌症领域的早诊早治有什么讲究?是指定期健康体检还是专门做癌症方面的检查、筛查?一般正常人需要这样做么?

汤钊猷:我想诸如“癌症十大危险信号”等,在科普杂志都可经常看到,然而这些都是可能已经有癌症的信号。我们更要重视还没有出现癌症信号的更早期癌症,这就要靠筛查、高危人群监测和年度体检。

世界卫生组织说,癌症筛查和早期发现可以挽救生命,确实不少实体瘤都证明早诊早治的重要。因为早期癌症:

1.肿瘤小,局部被消灭的机率大,创伤小(很小的肝癌,除手术外,还可用射频消融、精准放疗等;很小的胃癌,还可用胃镜粘膜下切除;早期乳癌还可用保乳手术)。

2.多未播散出去,容易一网打尽。同样切除,小肝癌与大肝癌比,生存率翻倍。

3.病人免疫功能较好,即使少量残留癌细胞,也容易得到控制。

早期癌症多无症状,只能靠筛查或高危人群监测。不同的癌症有不同的“高危人群”,如我国肝癌高危人群是:有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、酗酒、非酒精脂肪性肝炎、常吃黄曲霉毒素污染食物、各种肝硬化、有肝癌家族史等。这些人群建议每6个月验血查“甲胎蛋白”和肝脏超声波检查。

又如肺癌的高危人群大体上是:有肿瘤或肺癌家族史、长期主动或被动吸烟、有慢性肺部疾病、矿工厨师等职业,中年以上者每年查一次 CT。对近年上升的结直肠癌,凡有家族史,有肠道息肉、结肠炎等疾病的中年人群,较长时间大便异常等,每年一两次查大便隐血、验血中“癌胚抗原”,必要时做肠镜检查。乳腺癌也是上升的癌症,胃癌和食管癌我国仍常见,也需关注。

我国很多单位都有年度体检,甚至农村也有,多可发现早期癌症,千万不要漏查。我曾遇到,不少因漏查一年,失去早诊早治机会而丢了性命。

《科学大师》:您在《西学中,创中国新医学》一书中写到,以前肝癌病人到医院,基本上是“走进来,抬出去”,后来出现改观,也能走出去了,这个转变的根本原因是什么?医学界评价疗效的主要指标是什么(是基于病人术后能活多长么)?

汤钊猷:1991年我们在上海召开国际肝癌肝炎会议,开幕式上请了约20位生存10年以上肝癌病人大合唱,引起国内外学者的轰动;2019年我们研究所50周年之际,又邀请了几十位生存20年以上肝癌病人大合唱,引起更大的轰动。

确实,半个世纪前我进入肝癌领域之初,病人基本上是“走进来,抬出去(死亡)”。1971年文献报道,全世界过去65年期间只收集到45位肝癌病人生存5年以上。而前两年我们研究所的不完全统计,已有88位生存20-48年的病人,他们中约六成来之小肝癌切除。

所以现在病人变为又能“走出去(治愈或好转出院)”,主要还是早诊早治。当然肝癌研究的进展也起一定作用,如影像医学的进步,能够发现更小的肝癌;肝癌切除后用干扰素和抗乙肝病毒药物,也进一步延长了手术后的生存期。疗效是硬道理,病人活着就是硬道理。癌症通常以5年生存率来评价,现在生存10年的病人也不少。


▲汤钊猷院士创作的防癌顺口溜

Part 3 防癌症,我有一则顺口溜分享给大家

《科学大师》:您是癌症治疗领域的权威,很希望您向我们科普一下,普通人应该怎么避免和预防癌症?

汤钊猷:我主编过三版《现代肿瘤学》,癌症的病因与预防要涉及十几万字。不如把我在科普讲座中编的防癌顺口溜说一下。显然是不全面的,主要是针对大家自己能做到的生活方式:戒烟少酒,重中之重;平衡饮食,劳逸适度;迈开双腿,癌症却步;心胸开阔,绝非小事;手机过用,弊多利少;乔迁新居,有喜有忧;减少炎症,防微杜渐;保健补品,过犹不及;年度体检,一次不漏;国家层面,减排防污。

《黄帝内经》说“上工治未病”,就是要重视预防。我国肺癌跃居癌症死亡首位,吸烟“功”不可没,人所共知吸烟与多种癌症相关,但戒烟难之又难。电视剧已悄悄从“烟不离手”变为“酒不离口”,饮酒也与多种癌症有关,但东西方有几千年酒文化,我只敢说“少酒”。酒和癌症死亡排第二的肝癌就关系密切。

“癌从口入”并不过分,饮食占1/3的权重,要多吃全麦、纤维、蔬菜、水果,少吃烧烤、腌制、霉变,强调低脂、低糖、低盐。过劳应激促癌,但久坐也降低免疫功能,所以要“劳逸适度”。防癌最靠得住的是身体免疫功能,适度运动是防癌的重点,游泳比走路更好,但过度运动却降低免疫功能;肥胖已成为癌症的一个因素。

现代医学已提示心理社会因素可影响基因组演变;为此,凡事既要积极应对,也要泰然处事。原子弹、切尔诺贝利、福岛核事故,辐射致癌人所共知;走在路上至少一半人在看手机,手机(电磁波)致癌正反报道不断,所以不是不用,而是不要“过用”。

我老伴乔迁新居不久便患恶性程度很高的乳癌,甲醛大幅超标难辞其咎;装修污染值得重视,开窗通风绝非小事。炎症与癌症关系密切:幽门螺杆菌/慢性胃炎与胃癌、乙型/丙型肝炎与肝癌、胆囊炎胆石症与胆囊癌、慢性肠道炎症与大肠癌…关系明确,为此要防治相关炎症,以免日后癌变。

《黄帝内经》说“不足则补,有余则泻”,保健补品不是人人适合,尤其是过犹不及;最常用的抗氧化剂如维生素E还有促肺癌转移的问题。我一位远亲教授,每天跑步自以为身体不错,漏了一次年度体检,失去早诊早治机会,来找我时已是结肠癌肝广泛转移,不到一年便走了。当然十分重要的减排防污,需要国家层面的治理。

Part 4 对付癌细胞好比对付罪犯,不能一味采用消灭战术(死刑)

《科学大师》:读过您的书有一个认知,即世界上并没有一种绝对有效的治癌办法,靠杀癌来治癌症,是一条走不通的路,可以这样理解么?

汤钊猷:19世纪德国病理学家魏尔啸(Virchow)奠定了癌的细胞起源,百余年来西方医学采取“消灭”癌细胞的战略——就是一旦显微镜下证实为癌,就用手术、放疗、化疗、局部治疗,包括现在多数分子靶向治疗来消灭它,这的确导致癌症病人生存率有了实质性提高。

然而“消灭”战略并未全胜,即使根治性治疗后,仍面临癌复发转移的问题;过去继续用“消灭”去对付复发转移,仍然没有完全解决问题。所以不能说“消灭”这条路走不通,“消灭”仍然是当前癌症治疗的主流,只能说光“消灭”不够。

我建议学一点中华哲学思维,例如“对立统一”,或“阴阳互存”,就是“阴”与“阳”既对立又互存,不能只看阴不看阳,要全面看问题。同理,“消灭”与“改造”也是既对立又互存的,既要重视“消灭”,也不能忽视“改造”。所以只能说治癌单靠“消灭”不够,还要补充“改造”。

如同古代治国的“恩威并施”;如同对付犯罪,除死刑(消灭)外,还需有徒刑(改造)。对付癌症的“改造”已经有了不少苗子,包括“改造残癌”,使之改邪归正;“改造微环境”,使癌所处的微环境不利于癌的生长;还要“改造机体”,如提高免疫功能,增强机体控制癌的能力。

这如同解决犯罪问题一样,光用徒刑“改造罪犯”不够,还要“改造社区环境”,使罪犯没有可乘之机,而更重要的是“改造国家”,增强国力和治理能力。2010年我的一位博士生发现放疗促进残癌转移,而阿司匹林可抑制这种转移。我曾建议临床试用,但大家都不以为然。

2015年,我看到医学顶级杂志《临床医师癌症杂志》(CA Cancer J Clin)报道,阿司匹林有助降低高复发风险前列腺癌的死亡率。显然阿司匹林没有直接杀癌作用,它只是“改造微环境”,改善了微环境中的炎症和缺氧状态,使残癌不容易继续生长。

又如游泳有助减少术后癌的复发转移,游泳本身并没有直接消灭癌的作用,它只是通过“改造机体”,增强机体的免疫功能来控制术后少量残癌。不要小看这“少量残癌”,如果得以控制,病人就生存,反之病人将死亡。



▲汤钊猷很推崇“兵圣”孙子的作战理论 /图片来源:网络

Part 5 “不战而屈人之兵”应该是现代医学发展的大方向

《科学大师》:手术开刀等侵入式治疗,并不是您提倡的治癌第一选择,认为是不得已而为之的办法,手术开刀往往也不解决根本问题,反而增加了病人的痛苦和各种并发症,这个观点在医学界是不是越来越被认同(看到有别的院士也讲过)?您最早是从什么时候开始注意到侵入式治疗负作用的?

汤钊猷:说也奇怪,我这个外科医生,家人需要外科治疗的病,很多都通过非侵入治疗而免除手术。91岁母亲阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎,针灸加少量抗菌素,病人身上只有一根静脉输液管,可以起床方便,9天治愈,至5年后心脏病离世,阑尾炎未再复发。如果现在住院,至少有5-6根管子,病人动弹不得。

我老伴急性坏死性胰腺炎,西药止痛+中医辨证论治,未作引流,月余出院,原先需3个月后作手术的腹部包块(假性囊肿),也因冬泳后消失,20余年后离世也未发过。

家兄脑梗瘫痪,吸入性肺炎需作气管切开,老伴(西学中)根据中医“肺与大肠相表里”,用了十几元钱缓泻中药,3年后离世仍未用气管切开。7岁儿子急性阑尾炎针灸治疗痊愈,至今61岁未再复发。

大家不要以为我反对手术,3年前我的86岁高中同窗患小肝癌,我看他身体还好,立即劝他手术,术后3年至今健在。当前,该手术的还得手术,我的青光眼和白内障都手术治疗,87岁时还做了疝手术。过去化疗通过肝动脉插管每天小剂量,被病人称为救命管,还是有用。

所以还是说要全面看问题,要辩证看问题。《孙子兵法》说“百战百胜非善之善者也,不战而屈人之兵,善之善者也”。我看“不战而屈人之兵”应该是医学的大方向。实际上当今医学的发展,也是朝这个方向。我搞小肝癌,最早是开腹切除,后来用微创腹腔镜切除,后来用肝穿刺射频消融,最近立体定向放疗(非侵入)疗效可与射频消融媲美。

Part 6 高精尖的癌症治疗费用惊人,连发达国家都不堪重负

《科学大师》:您怎么看精准肿瘤学和国际上很流行的肿瘤免疫治疗、质子治疗等技术?也即由于医学的不断发展,有没有可能人类最终通过这样一些先进的治疗技术真能消灭癌症?基于半个世纪之久的探索研究,您怎么看癌症医疗技术的发展趋势?

汤钊猷:回答这个问题,同样要强调全面和一分为二看问题。医学发展已从器官水平、细胞水平进入到分子水平。精准肿瘤学是分子水平多年研究的成果,出现了分子分型和分子靶向治疗,后者成为癌症继化疗后新一代的治疗剂。

然而事物在不停的“变”,所谓精准只是相对的。精准肿瘤学基于找到癌相关基因进行诊断,并设计分子靶向治疗剂来实现的。然而癌的相关基因远不止一个,且不断变动,不仅受到所处微环境的影响,还受到肠道菌群等外环境的影响,加上癌和微环境的异质性,使癌症成为异常复杂的疾病。2017年《新英格兰医学杂志》一篇文章题目便是“精准肿瘤学的限度”。

至于很流行的肿瘤免疫治疗,就是针对 PD-1、CTLA4靶点的免疫治疗,被认为是免疫治疗的“重大突破”。然而2019年《科学》杂志的一篇文章题目是《癌症免疫治疗也有阴暗面》,因为实践结果只对20% 左右的癌症有远期疗效,且需要好的全身免疫状态才能生效。更有甚者,有7%-29% 的病人出现“超级促癌”的反作用,所以要一分为二地看问题。一分为二不是否定一切,而是既要看到事物的正面,也要看到其反面。

质子治疗是放射治疗的进展,导致疗效的进一步提高,然而也需一分为二看,如同手术切除,单靠“消灭”也难以达到百分之百消灭肿瘤,而且造价昂贵,普及不易。癌症是机体“内乱”,是多基因参与、多阶段形成的慢性、全身性、动态变化的疾病。“消灭与改造并举”、“精准与模糊并举”的综合治疗,将是长远战略方向。武器是重要的,而取胜靠使用武器的人,好比下象棋,兵力相同,取胜靠人的棋艺,即人的思维。

《科学大师》:您倡导简易诊疗和综合处治,为什么可提倡?

汤钊猷:当前医学偏重高精尖新,这无可非议,不然医学就没有进步。然而多快好省也不能或缺,我以为要二者并重。因为从哲学的角度,“阴阳互存”,我们不能只看“阴”不看“阳”,就是要全面看问题。

当前癌症的分子靶向治疗,连发达国家也感到不堪重负。多快好省的简易诊疗,其实中医就有很多现成的。过去我疑似流感,常用阿奇霉素或左旋氧氟沙星,但控制后咳嗽数周才愈。前年同样疑似流感,用了只有9味药的中药几天就好了,而且没有后继咳嗽。

综合处治是控制癌症的必由之路,因为癌症是多因素引起、多基因参与的全身性复杂疾病。综合治疗是多种不同治疗手段(手术、放疗、药物等)的联合或序贯应用,现在连分子靶向治疗剂也提倡联合应用,但费用更为惊人。

对付癌症的综合治疗,过去是“消灭+消灭”的模式,现在“消灭+改造”的模式值得关注。我们过去的实验研究发现,如综合搭配得好,尤其是加了免疫治疗,1+1+1>3。

其实中医治疗就是综合治疗,一帖中药有多味药,一味中药又有多种成分。2017年顶级杂志《细胞》的一篇文章说,综合治疗可使不同差异病人受益,但临床试验需另行解析和设计。后面一句说出了为什么临床上综合治疗尚难开展,因为很难通过循证医学的临床试验。我所以用“综合处治”,是因为治病不仅医生“给予”,还要发挥病人的主观能动性,病人是否心情放松、是否适当走动等,其作用不亚于药物。


▲图源:受访者供图

Part 7现代医学把治病看作修理机器,但病人不是机器

《科学大师》:看您及相关同仁曾在书里对现代医疗发展表示忧虑,一般人都是将现代医疗看作越发展越先进、高效、科学,集各种优点于一身,并不注意到它自身可能存在的障碍或短板。您身在其中,(除了侵入式治疗之外)觉得现代医疗中还有哪些疑问或困惑是没有解决的,需要注意?

汤钊猷:这是一个很难回答的问题。好比看一幅图画,您说好,我说不怎么好,因为审美观不同。对医学发展的不同看法,其根本原因也在哲学观的不同。

现代医学更多地把治病看作修理机器,随着科技发展,可以到“精细入微”的程度。然而医学的对象是人,人还有思维,是社会的人,而不是一部机器。中华哲学无论表达为“易”、“道”、“阴阳”、“矛盾”,实际上就是提倡要顺应自然、全面看问题、一分为二看问题和动态看问题。

从这个角度看,现代医学的发展趋势,重局部轻整体,重微观轻宏观,重精准轻模糊,重对抗轻非对抗,重侵入轻非侵入,重攻邪轻扶正,重高精尖新轻多快好省,而且常常忽视偶然现象。

仅就局部与整体而论,中华哲学认为,局部与整体既“互存”,又“互变”,即局部和整体不可分割,还可互相影响。为此,我们需要既看局部,又看整体。

确实,过去百年癌症研究,基本上是孤立研究癌细胞。近年癌症研究已发现,“癌”不是孤立存在的,它和周围的微环境可相互影响,从而改变癌的进程。而微环境是受整体调控的,提示癌是全身性病变。

然而在临床上,仍然是针对癌的局部多,针对整体的措施少。同样,对付传染病,也偏重针对病原体(局部)的研究,并以此研制检测手段、特异药物和疫苗;然而同样的疫情,有些人得病,而有些人不得病。《黄帝内经》说“邪之所凑,其气必虚”,这就是有些人得病的原因;又说“正气存内,邪不可干”,这就是有些人不得病的原因。为此,在相同病原体强度的情况下,得病与不得病取决于机体的抵抗力,整体起着更为主要的作用。

当然我们还要分析局部与整体孰轻孰重,才能定出对策。如新冠肺炎的治疗,在针对病毒的药物尚未问世前,轻症病人就可用主要针对整体的中医治疗;而重症病人则需要增加局部的对症治疗。

我强调中华哲学,不是复古,更不是否定现代医学,而是提醒大家不要忘记过去重视的“整体观”,如果局部与整体并重,医学将更上一层楼。这如同火箭的部件(局部)再好,不一定能飞上天,因为还需要系统(整体)的控制。反之如果没有好的部件,火箭也飞不上去。难怪比利时诺贝尔奖获得者伊.普里戈金曾说,“当代西方文明中得到最高发展的技巧之一就是‘拆零’。即把问题分解成尽可能小的一些部分。…以致我们竟时常忘记把这些细部重新装到一起”;又说“中国的思想…,始终是一个启迪的源泉”。


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